Cáncer de tiroides.
La glándula tiroides esta constituida por células foliculares que sintetizan la tiroglobulina, por células C que sintetizan la calcitonina, y por estroma con tejido fibroso, vasos y componente linfocitario. El cáncer de tiroides incluye un conjunto heterogéneo de neoplasias malignas, la mayoría de las cuales corresponden a carcinomas bien diferenciados que se originan en las células foliculares.
La Organización Mundial de la Salud divide las neoplasias de tiroides en tres grupos: benignas, neoplasias de comportamiento incierto y malignas (cáncer de tiroides).
Las malignas incluyen los carcinomas bien diferenciados (papilar, folicular), los carcinomas pobremente diferenciados, los carcinomas anaplásicos y el carcinoma medular (que se origina en las células C). Otros tipos más raros de carcinoma descritos en el tiroides serían el de células escamosas, el mucoepidermoide, el mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia y el mucinoso. También pueden aparecer tumores no epiteliales (otros tipos de cáncer) como el angiosarcoma , el linfoma primario o los tumores de células germinales. La glándula tiroides puede verse afectada, además, por neoplasias de otras localizaciones por extensión directa o por metástasis (originadas en el riñón, mama, pulmón melanoma u otros).
El diagnóstico preciso requiere del estudio anatomopatológico.
- Para descartar malignidad, o para identificar casos en que es necesario operar, una técnica de gran utilidad es la punción aspiración con aguja fina (PAAF), que se puede hacer por palpación directa o, preferiblemente, con control ecográfico. Las extensiones con las células obtenidas son examinadas por el patólogo y clasificadas de acuerdo con criterios bien establecidos (Bethesda).
- Una alternativa es la biopsia con aguja, en la que se obtiene uno varios cilindros de tejido que, tras su procesamiento, son examinados y diagnosticados por el patólogo.
- La biopsia intraoperatoria tiene en general una utilidad limitada para el diagnóstico de la patología del tiroides.
- En caso de cirugía y dependiendo del diagnóstico previo, se realizará una extirpación de un lóbulo de la glándula (lobectomía) o la extirpación de la totalidad de la glándula (tiroidectomía total) que será examinada por el patólogo para su exacta tipificación.
Tipos principales de carcinoma de tiroides.
Carcinoma papilar de tiroides (CPT).
Se origina en las células foliculares y presenta unos núcleos característicos en los que se basa su diagnóstico.
Puede parecer a cualquier edad, tanto en adultos como en niños, con una edad media de aparición de 50 años. La tasa de incidencia en 3 veces mayor en mujeres que en hombres, con 13-14 casos por 100.000 habitantes, con un incremento considerable en los últimos 30 años, al mejorar las técnicas de diagnóstico. Las tasas de supervivencia son muy altas, superiores al 98% a los 5 años. La exposición a radiaciones ionizantes constituye el factor de riesgo mejor documentado.
Clínicamente se presenta como un nódulo o masa asintomática. En ocasiones puede originar disfagia (dificultad para tragar) o alteraciones en la voz. No suele asociarse a alteraciones en la función tiroidea.
Generalmente se trata de nódulos “fríos” (no captan iodo marcado) y se identifican con facilidad en la ecografía. La PAAF permite en la mayoría de los casos una orientación diagnóstica (grupos V o VI de Bethesda).
Tras cirugía debe remitirse el tiroides al laboratorio de patología donde tras su procesamiento el patólogo realiza el diagnóstico de precisión, ya que existen numerosas variantes (encapsulada, difusa esclerosante, célula lata, célula columnar,. Cribiforme-morular, “hobnail, sólida, oncocítica, fusocelular, célula clara…) que pueden tener implicaciones en el pronóstico y si existe extensión fuera de la glándula. En caso de extirpar ganglios linfáticos su estudio permitirá valorar la presencia o no de metástasis y una adecuada estatificación patológica (pTNM)
Carcinoma folicular.
Es mucho más raro que el carcinoma papilar (1-2 casos por 100.00 habitantes). La presentación clínica es similar. Es mucho más difícil de diagnosticas en PAAF o en biopsia con aguja ya que es necesario valorar si infiltra la cápsula del tumor o los vasos, aspectos que solo pueden ser examinados con seguridad en la resección quirúrgica.
Los tumores que muestran únicamente invasión capsular sin invasión vascular presentan un excelente pronóstico, siendo curativa la resección en la mayoría de los casos. La invasión vascular es un riesgo de diseminación hematógena con aparición de metástasis a distancia principalmente en hueso, pulmón, cerebro e hígado. En estos casos, el tratamiento con iodo radioactivo permite supervivencias prolongadas.
Tumores de células de Hürthle (oncocíticos).
Se aplican los mismos criterios que para el carcinoma folicular. Dependiendo de que exista invasión capsular y/o vascular o no, se clasifican como carcinomas o como adenomas.
Carcinoma anaplásico de tiroides.
Son neoplasias altamente agresivas que suelen presentar invasión local y metástasis en ganglios linfáticos o a distancia. La supervivencia es baja.
Carcinoma medular.
Es un tumor maligno que presenta diferenciación hacia células C. Consituye un 2-3% de las neoplasias de tiroides. Puede presentarse d forma esporádica si bien un 30% de los casos son hereditarios por mutación en línea germinal de un proto-oncogen (RET). Puede formar parte de la denominada neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2A y 2B. Un 10% pueden presentar metástasis en el momento del diagnóstico, principalmente a ganglios linfáticos y a pulmón, hígado o hueso.
El estudio anatomopatológico permite un diagnóstico de certeza. El estudio inmunohistoquímico para calcitonina y CEA es de gran utilidad. La supervivencia a los 5 años es del 65-90%.