Cáncer de mama

El carcinoma infiltrante de mama constituye el tipo de cáncer más frecuente en la mujer (casí el 25% de todos los cánceres), después del cáncer cutáneo.  La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad, con una amplia variación según los países. En los países industrializados un 6% de las mujeres desarrollarán carcinoma infiltrante de mama antes de los 75 años. Su incidencia y su mortalidad ha disminuido en los últimos años en Europa y en Norteamérica.
Su origen parece ser multifactorial con implicación de factores genéticos, hormonales (exógenos y endógenos), dietéticos y de estilo de vida.

Una mayor cultura sanitaria, mejores prodimientos diagnósticos, el mayor conocimiento de los mecanismos biológicos implicados en su desarrollo, y la mejora en el tratamiento médico-quirúrgico han contribuido a mejorar el pronóstico y la supervivencia de las pacientes.

La mamografía es el método de imagen referencia en su detección en mujeres mayores de 40 años. La mejora en las técnicas de biopsia por procedimientos no quirúrgicos (biopsia con aguja) ha permitido evitar las biopsias quirúrgicas en casos de sospecha de lesión premaligna o maligna, y programar de forma adecuada la cirugía en caso de que ésta sea necesaria.

Biopsia con aguja gruesa

La biopsia con aguja es el procedimiento diagnóstico de elección ante una sospecha de malignidad  ya que permite una adecuada tipificación de la lesión en la mayoría de las pacientes. En caso de que el diagnóstico sea de carcinoma infiltrante, permite establecer el perfil biológico (estudio de receptores de estradiol y progesterona, estado de Her-2, actividad proliferativa con Ki67) y programar de forma adecuada el tratamiento por el comité multidisciplinar.

Las lesiones de la mama pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: lesiones benignas, lesiones proliferativas con riesgo de progresión o de asociación con carcinoma infiltrante, y los carcinomas infiltrantes; un cuarto grupo lo constituyen las neoplasias malignas no epiteliales, mucho más raras. Finalmente, también es posible la aparición de tumores originados en otras localizaciones (metástasis en la mama):

• Lesiones benignas: fibroadenoma, papilomas, cambio fibroquístico, hiperplasia ductal sin atipia, adenosis, cicatriz radial.
• Lesiones proliferativas con capacidad de progresión o que pueden asociarse a carcinoma: hiperplasia ductal atípica, carcinoma lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ.
• Carcinomas infiltrares (el grupo más frecuente de cáncer de mama): tipo no especial (ductal), carcinoma lobulilar infiltrante, tubular, mucinoso, tipo medular, metaplásico y otros tipos muchos más infrecuentes.
• Otros tipos de  cáncer de mama: sarcomas, linfomas y tumores hematopoyéticos, metástasis.

El diagnóstico preciso de todas estas lesiones se basa en el examen microscópico de la biopsia por el patólogo.

Grado histológico.

Un aspecto importante que es necesario evaluar una vez realizado el diagnóstico de carcinoma infiltrante es el grado histológico que se obtiene por la combinación de aspectos arquitecturales de la neoplasia (formación de túbulos), del grado de atipia nuclear y el número de mitosis (mayor número indicaría mayor velocidad de crecimiento). El grado I tendría mejor pronóstico que el grado III, un comportamiento más agresivo.

 Inmunohistoquímica.

Finalmente, como ya se ha mencionado, es obligado el estudio de la expresión inmunohistoquímica de receptores de estradiol, de progesterona, así como la cuantificación de la actividad proliferativa basada en la expresión nuclear de Ki67. El estudio de la expresión de Her-2, un receptor de factor de crecimiento, es muy importante ya que las pacientes con sobrexpresión/amplificación de Her-2 son susceptibles de ser tratadas con moléculas que bloquean el receptor sobrexpresado por las células tumorales lo que contribuye a su control y a una mayor supervivencia libre de enfermedad.

Procedimientos quirúrgicos y anatomía patológica.

• Tumorectomía. Una vez realizado el diagnóstico, la paciente debe ser sometida a cirugía que debe ser lo más conservadora posible para evitar la amputación de la mama. El fragmento de mama extirpado (o la mama en caso de mastectomía) son enviadas a la unidad de anatomía patológica para confirmar el diagnóstico, valorar factores pronósticos como la invasión linfovascular y, muy importante, el estado de los márgenes quirúrgicos. El fragmento debe estar adecuadamente orientado y acompañado de la placa radiográfica de control de la pieza para que el patólogo pueda establecer con seguridad el estado de los márgenes quirúrgicos, ya que si están afectados puede ser necesaria la reintervención.
• Mastectomía. En ocasiones, por el tamaño del tumor, su situación, o por elección de la paciente se hace necesario extirpar toda la mama, que suele acompañarse de la reconstrución por parte de los cirujanos plásticos. La mastectomía es remitida a la unidad de Anatomía Patológica para su evaluación y aplicación de los protocolos de estudio establecidos por las sociedades científicas.
• Ganglio linfático centinela. Se utliza para evitar, siempre que sea posible, la extirpación de los ganglios de la axila (linfadenectomía) y los efectos secundarios de la misma. El estudio del ganglio centinela se basa en la utilización de un trazador que se inyecta en la mama e indica el primer ganglio linfático donde, teóricamente, migrarían las células del tumor para implantarse y originar la metástasis. El ganglio centinela una vez identificado es enviado al laboratorio de anatomía patológica de forma intraoperatoria donde es examinado al microscopio por el patólogo para valorar la presencia de células tumorales y evitar la necesidad de extirpación de los ganglios axilares. Este procedimiento puede ser realizado también utilizando técnicas que permiten la identificación y cuantificación de ARN tumoral.

Dependiendo del perfil del tumor, del estadio (nivel de extensión del tumor) y de determinados parámetros de la paciente, se deberá aplicar tratamiento después de la cirugía basado en el bloqueo hormonal (en el caso de que el tumor exprese receptores hormonales), en la quimioterapia y/o con fármacos que bloquean Her-2 (en caso de sobrexpresión).
En ocasiones el tratamiento se aplica antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante o tratamiento sistémico primario), lo que permite evaluar el efecto del tratamiento sobre el tumor. En caso de respuesta patólogica completa (que requiere que el patólogo compruebe que no existen células tumorales en el tejido extirpado por haber sido destruidas con el tratamiento), el pronóstico es mucho mejor.