Este grupo comprende procesos neoplásicos de progenitores hematopoyéticos comprometidos con el linaje T. El diagnóstico diferencial con procesos reactivos y otras leucemias agudas requiere una integración precisa de morfología e inmunofenotipo.
1. Leucemia/Linfoma Linfoblástico T (T-ALL/LBL) NOS
Se define como una neoplasia de precursores T. Por convención, hablamos de Leucemia (T-ALL) cuando la afectación es primariamente en sangre periférica y médula ósea, y de Linfoma (T-LBL) cuando predomina la afectación en ganglios linfáticos, mediastino (timo) u otros sitios extranodales.
- Epidemiología: La T-ALL representa el 15% de las leucemias linfoblásticas infantiles y el 25% en adultos. Es más frecuente en varones adolescentes. El T-LBL constituye el 85-90% de todos los linfomas linfoblásticos.
- Patogenia: Involucra alteraciones genéticas multinivel, siendo las más comunes las mutaciones en la vía NOTCH, translocaciones de factores de transcripción a loci de TR, y mutaciones en reguladores epigenéticos como EZH2.
- Morfología: Los blastos son indistinguibles de los de linaje B. Presentan cromatina fina, nucleolos poco evidentes y citoplasma escaso. En ganglios, pueden mostrar un patrón de «cielo estrellado» que obliga al diagnóstico diferencial con el linfoma de Burkitt.
2. Inmunofenotipo y Clasificación
El diagnóstico definitivo de linaje T depende de la inmunofenotipificación, siendo el CD3 citoplásmico (cCD3) el marcador más específico.
- Marcadores de Linaje: Expresión de cCD3, CD7 y CD5 en la gran mayoría de los casos.
- Inmadurez: Se demuestra por la presencia de TdT (en casi todos los casos), CD34, CD1a o CD99.
- Subtipos Inmunofenotípicos: Históricamente se dividían según la etapa madurativa intratímica (Pro-T, Pre-T, Cortical y Medular). No obstante, muchos casos Pro/Pre-T ahora se reclasifican como ETP-ALL si cumplen los criterios específicos.
- Aberraciones: Pueden expresar antígenos mieloides (CD13, CD33) o incluso CD56, lo cual no excluye el diagnóstico de T-ALL si el cCD3 es positivo.
3. Leucemia/Linfoma Linfoblástico T de Precursores Tempranos (ETP-ALL)
Es una entidad distinta con un perfil inmunofenotípico primitivo que sugiere una proximidad biológica con las células madre hematopoyéticas y el linaje mieloide.
- Criterios Diagnósticos Esenciales:
- Positividad para cCD3.
- Ausencia de CD1a y CD8 (<5% de blastos positivos).
- CD5 ausente o débil (<75% de blastos positivos).
- Expresión de uno o más marcadores mieloides (CD11b, CD13, CD33, CD65, KIT) o de célula madre (CD34, HLA-DR) en ≥25% de los blastos.
- Mieloperoxidasa negativa (<3% por citoquímica o citometría).
- Importancia Clínica: Aunque inicialmente se asoció con un mal pronóstico, los protocolos modernos han equiparado los resultados a otras T-ALL mediante la intensificación del tratamiento y el trasplante de progenitores. Debido a que suelen sobreexpresar BCL2, se están explorando inhibidores de esta proteína como terapia dirigida.
4. Diagnóstico Diferencial
Como patólogo, este es el punto más crítico para evitar errores diagnósticos:
- Timoma Rico en Linfocitos: A diferencia del LBL-T, el timoma presenta una red de células epiteliales queratina-positivas y los linfocitos (timocitos) muestran una maduración normal y policlonalidad.
- Proliferaciones Linfoblásticas T Indolentes: Son proliferaciones benignas y policlonales en sitios extratímicos. Se distinguen de la neoplasia por su arquitectura nodal preservada, la falta de expresión de LMO2 y la ausencia de reordenamiento clonal de TR.
- Linfomas T Maduros: Carecen de antígenos de inmadurez (TdT, CD34, CD1a). El hallazgo de mutaciones en NOTCH1 apoya fuertemente el diagnóstico de T-ALL/LBL frente a procesos maduros.
- Leucemia Aguda de Fenotipo Mixto (MPAL): La distinción entre ETP-ALL y MPAL T/Mieloide es sutil y depende del umbral de positividad para mieloperoxidasa o marcadores monocíticos claros.
5. Pronóstico y Tratamiento
- Tasas de Respuesta: Alcanzan el 85% en niños y el 60% en adultos.
- Factor Pronóstico Principal: El predictor más significativo es la Enfermedad Residual Medible (MRD) al final de la consolidación.
Manejo: Se basa en quimioterapia multiagente intensiva (incluyendo nelarabina y dexametasona). A diferencia de otros tipos de ALL, la radioterapia profiláctica del SNC no parece ser obligatoria
Resumen tomado de Consejo Editorial de la Clasificación de Tumores de la OMS. Tumores hematolinfoides. Lyon (Francia): Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2024. (Serie de la Clasificación de Tumores de la OMS, 5.ª ed.; vol. 11). https://publications.iarc.who.int/637.